Заявка на возврат средств по договору

Я, *ФИО*, паспорт *номер гражданского паспорта*, проживающий по адресу *адрес прописки*, *электронная почта*, хочу расторгнуть заключенный договор и прошу вернуть денежные средства в размере *сумма для возврата* рублей на реквизиты, указанные ниже. После получения от ИП Тамошайтис Т.В. указанной суммы претензий или дополнительных требований к ИП Тамошайтис Т.В. не имею.

Банковские реквизиты для возврата

Реквизиты:	*полные реквизиты*
ИНН получателя платежа:	*ИНН получателя платежа*
Заполните заявление, распечатайте и подпишите его. После этого направьте фото или скан заявления на эл. почту REFUND@gofortravel.ru. Обработка заявления осуществляется в будние дни с 10:00 до 19:00 GMT +3. На ответ обычно уходит от одного до трех рабочих дней.

Заказчик:	____________________ / ____________________ /____________________
подпись / расшифровка / дата

*С целью исполнения данного договора я даю ИП Тамошайтис Томас Вольдемарович согласие на обработку своих персональных данных и персональных данных Заявителей. В том числе: фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес электронной почты, номер телефона, номер и срок действия заграничного паспорта, а также любая иная информации из личного кабинета Заявителя. Я согласен с тем, что в рамках обработки персональных данных ИП Тамошайтис Т.В. вправе осуществлять сбор, запись, систематизацию, уточнение (обновление, изменение), обезличивание и удаление персональных данных путем ведения баз данных автоматизированным, механическим и ручным способами.

Возврат средств за частично оказанную услугу производится в соответствии со сметой:
Заполнение анкеты DS-160 до стадии REVIEW – 30% стоимости услуги; Отправка анкеты DS-160 на проверку ЗАКАЗЧИКУ – 10% стоимости услуги Отправка анкеты DS-160 в Посольство США – 10% стоимости услуги; Регистрация личного кабинета для записи в Посольство США – 30% стоимости услуги; Внесение данных ЗАЯВИТЕЛЯ в личный кабинет – 20% стоимости услуги.